(ASKEP) Asuhan Keperawatan Halusinasi

A.    PENGERTIAN 

            Halusinasi merupakan salah satu masalah yang mungkin ditemukan dari masalah persepsual pada skizofrenia., dimana halusinasi tersebut didefenisikan sebagai pengalaman atau kesan sensori yang salah terhadap stimulus sensori.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren :Persepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien.

Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Klien skizofrenia dan psikotik lain 20% mengalami campuran halusinasi pendengaran dan penglihatan.

Pada halusinasi dapat terjadi pada kelima indera sensoris utama yaitu :

1.      Pendengaran terhadap suara : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya.

2.      Visual terhadap penglihatan : Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.

3.      Taktil terhadap sentuhan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata.

4.      Pengecap terhadap rasa : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.

5.      Penghidu terhadap bau : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.

B.     RENTANG RESPON HALUSINASI

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan ), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.

Rentang respon  :

 

Respon  Adaptif                                                                  Respon  Maladptif

Pikiran logis                               Distorsi pikiran                  Gangguan pikir/delusi

Persepsi akurat                           Ilusi                                    Halusinasi

Emosi konsisten dengan            Reaksi emosi berlebihan    Sulit berespon emosi

pengalaman                                atau kurang             

Perilaku sesuai                Perilaku aneh/tidak bias     Perilaku disorganisasi

Berhubungan sosial                    Menarik diri                       Isolasi sosial

C.    JENIS –JENIS HALUSINASI

JENIS HALUSINASI	KARAKTERISTIK
Pendengaran 70 %	Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
Penglihatan 20%	Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu	Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
Pengecapan	Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
Perabaan	Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Cenesthetic	Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine
Kinisthetic	Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

D.    FASE HALUSINASI

Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:

1.      Fase Pertama

Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.

Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.

2.      Fase Kedua

Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.

Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.

Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.

3.      Fase Ketiga

Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.

4.      Fase Keempat.

Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

E.     PENGKAJIAN KLIEN DENGAN HALUINASI

Halusinasi merupakan salah satu gejala yang ditampakkan oleh klien yang mengalami psikotik, khususnya schizofrenia. Pengkajian klien dengan halusinasi demikian merupakan proses identifikasi data yang melekat erat dengan pengkajian respon neurobiologi lainnya seperti yang terdapat juga pada schizofrenia.

1.      Faktor Predisposisi

Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiologi seperti halusinasi antara lain:

a.      Faktor Genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi factor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen schizoprenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan No.4,8,5 dan 22 (Buchanan dan Carpenter,2002). Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami schizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizofrenia berpeluang 15% mengalami schizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya schizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

b.      Faktor Neurobiologi.

Ditemukan bahwa korteks pre frontal dan korteks limbiks pada klien schizofrenia tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien schizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.

c.       Studi neurotransmitter.

Schizofrenia diduga juga disebabkan oleh ketidak seimbangan neurotransmitter dimana dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotin.

d.      Teori virus

Paparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi schizofrenia.

e.       Psikologis.

Beberapa kondisi pikologis yang menjadi faktor predisposisi schizofrenia antara lain anak yang di pelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.

2.      Faktor presipitasi

Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi :

a.       Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.

b.      Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu ( mekanisme gateing abnormal)

c.       Gejala-gejala pemicu kondisi kesehatan lingkungan, sikap dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini :

Kesehatan	Nutrisi Kurang Kurang tidur Ketidak siembangan irama sirkardian Kelelahan infeksi Obat-obatan system syaraf pusat Kurangnya latihan Hambatan unutk menjangkau pelayanan kesehatan
Lingkungan	Lingkungan yang memusuhi, kritis Masalah di rumah tangga  Kehilangan kebebasan hidup, pola aktivitas sehari-hari Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain Isoalsi sosial Kurangnya dukungan sosial Tekanan kerja ( kurang keterampilan dalam bekerja) Stigmasasi Kemiskinan Kurangnya alat transportasi Ktidak mamapuan mendapat pekerjaan
Sikap/Perilaku	Merasa tidak mampu ( harga diri rendah) Putus asa (tidak percaya diri ) Mersa gagal ( kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri Kehilangan kendali diri (demoralisasi) Merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala tersebut. Merasa malang ( tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual ) Bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan Rendahnya kemampuan sosialisasi Perilaku agresif Perilaku kekerasan Ketidak adekuatan pengobatan Ketidak adekuatan penanganan gejala.

3.      Mekanisme Koping.

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi adalah:

q  Register,  menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

q  Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda.

q  Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.

q  Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien.

4.      Perilaku

Halusinasi benar-benar riil dirasakan oleh klien yang mengalaminya, seperti mimpi saat tidur. Klien mungkin tidak punya cara untuk menentukan persepsi tersebut nyata. Sama halnya seperti seseorang mendengarkan suara-  suara dan tidak lagi meragukan orang yang berbicara tentang suara tersebut. Ketidakmampuannya mempersepsikan stimulus secara riil dapat menyulitkan kehidupan klien. Karenanya halusinasi harus menjadi prioritas  untuk segera diatasi. Untuk memfasilitasinya klien perlu dibuat nyaman untuk menceritakan perihal haluinasinya.

Klien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mencoba menceritakan  halusinasinya kepada orang lain.Karenanya banyak klien enggan untuk menceritakan pengalaman –pengalaman aneh halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk memperbincangkan tentang halusinasi yang dialami oleh klien sangat penting untuk memastikan dan memvalidasi pengalaman halusinasi tersebut. Perawat harus memiliki ketulusan dan perhatian untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi.

Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :

q  Isi Halusinasi.

Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.

q  Waktu dan Frekuensi.

Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.

q  Situasi Pencetus Halusinasi.

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.

q  Respon Klien

Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Selain data tentang halusinasinya, peraweat juga dapat mengkaji data yang terkait dengan halusinasi, yaitu :

·         Bicara, senyum dan tertawa sendiri.

·         Menarik diri dan menghindar dari orang lain.

·         Tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata.

·         Tidak dapat memusatkan perhatian/konsentrasi.

·         Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungan) dan takut.

·         Ekspresi muka tegang dan mudah tersinggung.

F.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Klien yang mengalmi halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bias membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya di kendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri ( suicide), membunuh orang lain (homocide) dan merusak lingkungan.

Selain masalah yang diakibatkan oleh halusinasi, klien  biasanya juga mengalami masalah-masalahkeperawatan yang menjadi penyebab munculnya halusinasi.Masalah itu antara lain harga diri rendah dan isolasi social (stuart dan laria,2001). Akibat harga diri rendah dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial , klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya lebih dominan di bandingkan stimulus eksternal. Klien selanjutnya kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stimulus eksternal. Ini  memicu timbulnya halusinasi.

Dari masalah tersebut diatas dapat disusun pohon masalah sebagai berikut :

EFEK             Resiko mencedrai diri sendiri,

                        Orang lain, dan lingkungan

 

C.P                  Perubahan persepsi sensori :                      Defisit perawatan diri :

                        Halusinasi pendengaran                            Mandi/Kebersihan diri,berpakaian/berhias

 

ETIOLOGI    Kerusakan interaksi sosial :                       Intoleransi aktifitas

                        Menarik diri

 

                        Gangguan konsep diri :Harga diri rendah

Dari pohon masalah diatas dapat dirumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.      Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi audiotorik.

2.      Perubahan persepsi sensorik : Audiotorik berhubungan dengan menarik diri

3.      Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan Harga diri rendah

4.      Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias berhubungan dengan intoleransi aktifitas.

G.    TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan umum :

Klien dapat mengenal, dan mengontrol halusinasi

Tujuan itu dapat dirinci sebagai berikut :

1.            Klien dapat membina hubungan saling percaya

2.            Klien dapat mengenal halusinasinya

3.            Klien dapat mengontrol halusinasinya.

4.            Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

5.            Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasinya.

H.    TINDAKAN KEPERAWATAN

q  Tindakan keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalahnya di mulai dengan membina hubungan saling percaya dengan klien.

q  Setelah hubungan saling percaya terbina , intervensi keperawatan selanjutnya adalah membantu klien mengenali halusinasinya.

q  Setelah klien mengenal halusinasinya selanjutnya klien dilatih bagaimana cara yang biasa terbukti efektif mengatasi atau mengontrol halusinasi.

q  Obeservasi tanda halusinasi pada klien.

q  Hindari untuk menyentuh pasien sebelum memberi isyarat kepadanya bahwa anda menerima diperlakukan yang sama.

q  Suatu sikap menerima akan mendorong klien membagikan isi halusinasinya dengan anda.

q  Jangan menguatkan halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut” dari pada kata-kata seperti “mereka” yang menyatakan validasi secara tidak langsung.

q  Cobalah untuk menghubungkan waktu-waktu terjadinya kesaahan persepsi dengan waktu-waktu terjadinya ansietas.

q  Cobalah untuk mengalihkan pasien dari kesalahan persepsi.

Adapun cara yang efektif dalam memutuskan halusinasi adalah :

1.      Menghardik halusinasi.

2.      Berinteraksi dengan orang lain.

3.      Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.

4.      Memanfaatkan obat dengan baik.

Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting karena keluarga adalah sebuah system dimana klien berasal dan halusinasi sebagai salah satu gejala psikosis dapat berlangsung lama (kronis) sehingga keluarga perlu mengetahu cara perawatan klien halusinasi dirumah.

Dalam mengendalikan halusinasi diberikan psikofarmaka  oleh  tim medis sehingga perawat juga perlu memfasilitasi klien untuk dapat menggunakan obat secara tepat. Prinsip lima benar harus menjadi focus utama dalam pemberian obat.

I.       EVALUASI

Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika :

1.      Klien mampu memisahkan antara kejadian-kejadian atau situasi-siatuasi realita dan tidak realita.

2.      Klien mampu tidak berespon terhadap persepsi sensori yang salah.

3.      Klien menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi

4.      Mampu melaksanakan program pengobatan berkelanjutan

5.      Keluarga mampu menjadi sebuah sistem pendukung yang efektif dalam membantu klien mengatasi masalahnya.

Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Asma

A.                KONSEP MEDIS

a.                  PENGERTIAN

Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respon dari trachea dan bronkus terhadap bermacam –macam stimuli yang ditandai dengan penyempitan bronkus atau bronkhiolus dan sekresi yang berlebih – lebihan dari kelenjar – kelenjar di mukosa bronchus.

b.                  ETIOLOGI

                  Faktor Ekstrinsik

Asma yang timbul karena reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh adanya IgE yang bereaksi terhadap antigen yang terdapat di udara (antigen – inhalasi ), seperti debu rumah, serbuk – serbuk dan bulu binatang.

                  Faktor Intrinsik

F    Infeksi :

1.             virus yang menyebabkan ialah para influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV)

2.                  bakteri, misalnya pertusis dan streptokokkus

3.                  jamur, misalnya aspergillus

F    Cuaca :

Perubahan tekanan udara, suhu udara, angin dan kelembaban dihubungkan dengan percepatan iritan bahan kimia, minyak wangi, asap rokok, polutan udara emosional : takut, cemas dan tegang aktifitas yang berlebihan, misalnya berlari.

c.                   PATOFISIOLOGI

Asma ialah penyakit paru dengan cirri khas yakni saluran napas sangat mudah bereaksi terhadap barbagai ransangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan asma. Kelainan yang didapatkan adalah:

1.                  Otot bronkus akan mengkerut ( terjadi penyempitan)

2.                  Selaput lendir bronkus udema

3.                  Produksi lendir makin banyak, lengket dan kental, sehingga ketiga hal tersebut menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit dan anak akan batuk bahkan dapat sampai sesak napas. Serangan tersebut dapat hilang sendiri atau hilang dengan pertolongan obat.

4.                 Pada stadium permulaan serangan terlihat mukosa pucat, terdapat edema dan sekresi bertambah. Lumen bronkus menyempit akibat spasme. Terlihat kongesti pembuluh darah, infiltrasi sel eosinofil dalam secret didlam lumen saluran napas. Jika serangan sering terjadi dan lama atau menahun akan terlihat deskuamasi (mengelupas) epitel, penebalan membran hialin bosal, hyperplasia serat elastin, juga hyperplasia dan hipertrofi otot bronkus. Pada serangan yang berat atau pada asma yang menahun terdapat penyumbatan bronkus oleh mucus yang kental.
Pada asma yang timbul akibat reaksi imunologik, reaksi antigen – antibody menyebabkan lepasnya mediator kimia yang dapat menimbulkan kelainan patologi tadi. Mediator kimia tersebut adalah:

a.                   Histamin

F    Kontraksi otot polos

F    Dilatasi pembuluh kapiler dan kontraksi pembuluh vena, sehingga terjadi edema

F    Bertambahnya sekresi kelenjar dimukosa bronchus, bronkhoilus, mukosaa, hidung dan mata

b.                  Bradikinin

F    Kontraksi otot polos bronchus

F    Meningkatkan permeabilitas pembuluh darah

F    Vasodepressor (penurunan tekanan darah)

F    Bertambahnya sekresi kelenjar peluh dan ludah

c.                   Prostaglandin

F    bronkokostriksi (terutama prostaglandin F)

d.                  MANIFESTASI KLINIK

-                      Wheezing

-                      Dyspnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot- otot asesori pernapasan

-                      pernapasan cuping hidung

-                      batuk kering ( tidak produktif) karena secret kental dan lumen jalan napas sempit

-                      diaphoresis

-                      sianosis

-                      nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernapasan

-                      kecemasan, labil dan penurunan tingkat kesadarn

-                      tidak toleran terhadap aktifitas : makan, bermain, berjalan, bahkan bicara

Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu :

                  Tingkat I :

-                      Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.

-                      Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun dengan test provokasi bronkial di laboratorium.

                  Tingkat II :

-                      Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

-                      Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.

                  Tingkat III :

-                      Tanpa keluhan.

-                      Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

-                      Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali.

                  Tingkat IV :

-                      Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.

-                      Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

                  Tingkat V :

-                      Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.

-                      Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel.

-                      Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : kontraksi otot-otot pernafasan, sianosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.

e.                   KOMPLIKASI

1.                  Status asmatikus

2.                  Bronkhitis kronik, bronkhiolus

3.                  Ateletaksis : lobari segmental karena obstruksi bronchus oleh lender

4.                  Pneumo thoraks

Kerja pernapasan meningkat, kebutuhan O2 meningkat. Orang asam tidak sanggup memenuhi kebutuhan O2 yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk bernapas melawan spasme bronkhiolus, pembengkakan bronkhiolus, dan m ukus yang kental. Situasi ioni dapat menimbulkan pneumothoraks akibat besarnya teklanan untuk melakukan ventilasi

5.                  Kematian

B.                 ASUHAN KEPERAWATAN

a.            PENGKAJIAN

1.            Identitas klien

1)            Riwayat kesehatan masa lalu : riwayat keturunan, alergi debu, udara dingin

2)            riwayat kesehatan sekarang : keluhan sesak napas, keringat dingin.

3)            Status mental : lemas, takut, gelisah

4)            Pernapasan : perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.

5)            Gastro intestinal : adanya mual, muntah.

6)            Pola aktivitas : kelemahan tubuh, cepat lelah

2.            Pemeriksaan fisik

Ø   Dada

1)           Contour, Confek, tidak ada defresi sternum

2)           Diameter antero posterior lebih besar dari diameter transversal

3)           Keabnormalan struktur Thorax

4)           Contour dada simetris

5)           Kulit Thorax ; Hangat, kering, pucat atau tidak, distribusi warna merata

6)           RR dan ritme selama satu menit.

-               Palpasi :

1)            Temperatur kulit

2)            Premitus : fibrasi dada

3)            Pengembangan dada

4)            Krepitasi

5)            Massa

6)            Edema

-               Auskultasi

1)            Vesikuler

2)            Broncho vesikuler

3)            Hyper ventilasi

4)            Rochi

5)            Wheezing

6)            Lokasi dan perubahan suara napas serta kapan saat terjadinya.

3.            Pemeriksaan penunjang

1)      Spirometri :

Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

2)      Tes provokasi :

-                Untuk menunjang adanya hiperaktifitas bronkus.

-                Tes provokasi dilakukan bila tidak dilakukan lewat tes spirometri.

-                Tes provokasi bronchial

Untuk menunjang adanya hiperaktivitas bronkus , test provokasi dilakukan bila tidak dilakukan test spirometri. Test provokasi bronchial seperti : Test provokasi histamin, metakolin, alergen, kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aqua destilata.

3)      Tes kulit : Untuk menunjukkan adanya anti bodi Ig E yang spesifik dalam tubuh.

4)      Pemeriksaan kadar Ig E total dengan Ig E spesifik dalam serum.

5)      Pemeriksaan radiologi umumnya rontgen foto dada normal.

6)      Analisa gas darah dilakukan pada asma berat.

7)      Pemeriksaan eosinofil total dalam darah.

8)      Pemeriksaan sputum.

b.            DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1.            Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.

Tujuan : Jalan nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :

F   Sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, wheezing berkurang/hilang, vital dalam batas normal keadaan umum baik.

Intervensi :

1)            Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi.

R/ : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).

2)            Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.

R/ : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.

3)            Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran.

R/ : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.

4)            Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.

R/ : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut / kelemahan.

5)            Berikan air hangat.

R/ : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.

6)            Kolaborasi obat sesuai indikasi.

F   Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).

R/ : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

2.            Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

Tujuan : Pola nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :

F   Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.

Intervensi :

1)            Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

R/ : Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.

2)            Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.

R/ : ronchi dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.

3)            Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

R/ : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.

4)            Observasi pola batuk dan karakter sekret.

R/ : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.

5)            Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.

R/ : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.

6)            Kolaborasi

-             Berikan oksigen tambahan

-             Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer

R/ : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.

3.            Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

Kriteria hasil :

F   Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit baik, klien menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12 kali/menit, berat badan dalam batas normal.

Intervensi :

1)            Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).

R/ : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.

2)            Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

R/ : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi klien dalam asuhan keperawatan.

3)            Timbang berat badan dan tinggi badan.

R/ : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.

4)            Anjurkan klien minum air hangat saat makan.

R/ : air hangat dapat mengurangi mual.

5)            Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering

R/ : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

6)            Kolaborasi

-             Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.

R/ : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.

-             Berikan obat sesuai indikasi.

F  Vitamin B squrb 2×1.

R/ : defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.

F  Antiemetik rantis 2×1

R/ : untuk menghilangkan mual / muntah.

4.            Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Kriteria hasil :

F   KU klien baik, badan tidak lemas, klien dapat beraktivitas secara mandiri, kekuatan otot terasa pada skala sedang

Intervensi :

1)            Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

R/ : menetapkan kebutuhan/kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

2)            Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.

R/ : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan.

3)            Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan atau tidur.

R/ : pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau menunduk kedepan meja atau bantal.

4)            Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.

R/ : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

5)            Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.

R/ : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat.

5.            Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan : Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.

Kriteria hasil :

F   Mencari tentang proses penyakit :

-             Klien mengerti tentang definisi asma

-             Klien mengerti tentang penyebab dan pencegahan dari asma

-             Klien mengerti komplikasi dari asma

Intervensi :

1)            Diskusikan aspek ketidak nyamanan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan.

R/ : informasi dapat manaikkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan.

2)            Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.

R/ : kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mangasimilasi informasi atau mengikuti program medik.

3)            Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif atau latihan pernafasan.

R/ : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien beresiko besar untuk kambuh dari penyakitnya.

4)            Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.

R/ : upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat mencegah meminimalkan komplikasi.

5)            Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan, misalnya : istirahat dan aktivitas seimbang, diet baik.

R/ : menaikan pertahanan alamiah atau imunitas, membatasi terpajan pada patogen.

c.             EVALUASI

a.             Jalan nafas kembali efektif.

b.            Pola nafas kembali efektif.

c.             Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

d.            Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

e.             Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.